Hemofilide Tedavi Yaklaşımları

Hemofili tedavisi faktör 8 ve faktör 9 eksikliğini gidermek için kanama sırasında, gerektiğinde veya profilaksi (koruyucu tedavi) çerçevesinde yapılır.1

Hem de Nasıl - Hemofilide Tedavi Yaklaşımları

Hemofili bakımındaki en büyük iki gelişme, faktör konsantrelerinin kullanıma girmesi ve kanamaları önlemek amacıyla profilaksi uygulamalarının başlaması olmuştur. Profilaksinin amacı eksik koagülasyon faktörünü düzenli olarak yerine koymak ve hemofilililerde ortaya çıkacak kanamaları önlemektir.1

Hem de Nasıl - Hemofilide Tedavi Yaklaşımları

Dünyada Hemofili

Dünya çapında 400.000’den fazla kişinin hemofili olduğu tahmin edilmektedir ve hastaların yaklaşık %75’i halen yetersiz tedavi almaktadır veya tedaviye erişimleri yoktur.2

Faktör Replasman Tedavisi

Faktör replasman tedavisi, eksik pıhtılaşma faktörünün intravenöz (damar içine) olarak enjekte edilmesi ile gerçekleştirilir. Hemofilinin tipine bağlı olarak kanamaları önlemek için haftada birkaç kez tedavi gerekebilir. Faktör replasman tedavileri aşağıdaki durumlarda verilir:3

• “Kanama durumunda” - ameliyat, doğum veya diş tedavisi öncesi/sonrası ya da sırasında, yaralanma, kaza durumunda veya bir kanama başladığında uygulanır.
• “Profilaksi” koruyucu olarak - kanamayı önlemek ya da kanamayı azaltmak için haftada iki veya üç kez düzenli olarak alınır.

BİLİYOR MUYDUNUZ?

1980’lerin başında, kontamine pıhtılaşma faktörü enjekte edilen yaklaşık 8.000 hemofilili birey HIV ile enfekte olmuş ve bu hastalarda AIDS görülmüştür. Hemofili tedavileri şimdi çok daha güvenlidir.4 Günümüzdeki koruyucu tedaviler sayesinde hemofilili bireyler sağlıklı, aktif ve uzun bir hayat sürebilirler.5

Hem de Nasıl - BİLİYOR MUYDUNUZ?

İnhibitör Sorunu

İnhibitör gelişimi, hemofili tedavisinin en sık rastlanan ve en ciddi komplikasyonudur. Ağır hemofili A olan bireylerin %20-30’unda inhibitör gelişmektedir. İnhibitör geliştiğinde faktör uygulamalarına karşı vücut ciddi bir tepki göstermez yani onu tolere eder. Daha anlaşılabilir bir deyimle artık “onu kendinden biri gibi” görmeye başlar. Ağır hemofili B’de ve genellikle ergenlik veya daha ileri yaşta inhibitör gelişimi gözlenen orta hemofili A’da inhibitör gelişimi riski daha düşüktür.1

İnhibitör gelişimi için ilk 5 yaş ve/veya ilk 50 faktör uygulama gün sayısı en riskli dönemdir. Ayrıca bireyde genetik yatkınlık olması, bebeklik döneminde kısa süreli yoğun faktör kullanımı, aşılama ve enfeksiyon gelişimi gibi faktörler inhibitör gelişim riskini artırabilmektedir.1

Hem de Nasıl - Hemofilide Tedavi Yaklaşımları

Bağışıklık sisteminin ürettiği, tedavide kullanılan faktör proteininin işlevini engelleyen antikor yapıları “inhibitör” olarak tanımlanır.6

Yeni tanı almış hemofili A hastalarının %20-33’u inhibitör geliştirirken, hemofili B olan kişilerin %1-4’ü inhibitör geliştirmektedir.6

İnhibitörlü hemofilililer ağrı ve eklem hasarı ile daha sık karşılaşabilirler. İnhibitör gelişimi, hemofili ile yaşayan bireyler ve aileleri için önemli bir endişe kaynağıdır ve inhibitörlü bireylerin tedavisi günümüzde hemofili bakımında en büyük zorluklardan biridir.1,3 Tüm hemofilililerde en az yılda 1 kez inhibitör tarama testi yapılması gerekir.1 Ağır hemofili hastalarında bebeklik döneminde risk yüksek olduğundan her beş FVIII kullanım günü sonrası tarama yapılması uygun olur. İlk 20 uygulama günü (UG) tamamlandıktan sonra 10 UG sonrası kontrol yapılması tavsiye edilir. İlk 50 UG tamamlandıktan sonra risk azalmaktadır. Bu dönemden sonra 6 ayda bir bakılması yeterlidir. İlk 150 UG sonrası inhibitör gelişmesi çok nadirdir. Uzun süreli profilaksi alan hastalarda yılda 1 kez yapılacak kontrol yeterlidir.7 Ancak ağır kanamalar veya operasyonlar sonrası yani yoğun veya uzun süreli FVIII kullanımlarından 7-10 gün sonra test yapılması önerilir. Ayrıca tüm cerrahi girişimlerden (diş çekimi ve sünnet dahil) önce mutlaka inhibitör tarama testi yapılmalıdır.1

Hemofilide Profilaksi

Profilaksi (koruyucu tedavi) birincil, ikincil ve üçüncül profilaksi olarak yapılabilir. Birincil profilaksi iki yaşından önce ve/veya ilk eklem kanamasını takiben kanama ve komplikasyonları önlemek için başlatılır. İkincil ve üçüncül profilaksi ise “hedef eklem gelişmesinden sonra” veya hayati bir kanama gerçekleştikten sonra başlanan ve uzun yıllar devamı öngörülen profilaksi uygulamasıdır.1,7,8

Dünya Sağlık Örgütü ve Dünya Hemofili Federasyonu, hemofilililerde erken yaşta profilaksi başlatılmasının en uygun yaklaşım olduğunu ifade etmektedir. Profilakside amaç, eklem kanaması ve diğer ciddi kanamaları önlemektir.1

Profilaksinin (Koruyucu Tedavi) Amacı1,9

  • Ağır hemofilisi olan bireylerde en önemli sakatlık nedeni olan hemofilik artropati denilen kalıcı eklem sakatlıklarını önlemek
  • Yaşamı tehdit eden kanamaları önlemek
  • Olası kanamaların sayısını azaltmak
  • Hemofilililerin ve ailelerinin yaşam kalitesini artırmak
  • Normal hayata uyum ve psiko-sosyal entegrasyonu sağlamak
  • Kalıcı sakatlıkları engellemek

Diğer Tedavi Yöntemleri

Hemofilinin sebep olduğu kanamaları kontrol altına almak için çeşitli tedaviler mevcuttur:1,10

  • Antifibrinolitik ajanlar pıhtı stabilitesinin artırılmasına yardımcı olabilir ve faydalı ek tedavilerdir. Antifibrinolitik ajanlar eklem kanamasını önlemez ancak mukozal kanamanın (oral kanama, burun kanaması, menoraji) kontrol edilmesi ve özellikle diş cerrahisi için faydalıdır.
  • İnhibitör gelişen bireylerde “bypass edici ajanlar” adı verilen özel ilaçlar kullanılabilir. Düşük inhibitör düzeyine sahip kişilerde faktörlerin yüksek dozlarda verilmesi yeterli olabilirken yüksek inhibitör düzeyine sahip bireylerde etkisiz hale gelen faktör yerine bu ilaçlar kullanılır.
  • Desmopressin asetat, FVIII'ün endotelyal hücrelerden salınımını artırır ve hafif ila orta hemofili A tedavisinde faydalıdır.

BİLİYOR MUYDUNUZ?

2.Dünya Savaşı sırasında geliştirilen kan nakli teknolojileri hemofilili bireylerin kan ya da plazma nakillerine erişimlerini kolaylaştırdı. Sonuç olarak hemofilili bireylerin yaşam beklentileri yaklaşık 40 yıl daha uzamış oldu. 11

Hem de Nasıl - BİLİYOR MUYDUNUZ?
Referanslar:

1. Kavaklı K. HEMOFİLİ REHBERİ 2014. 2. Baskı. 2. Fast Facts- National Hemophilia Foundation for all bleeding disorders https://www.hemophilia.org/About-Us/Fast-Facts (Erişim Tarihi:20.03.2020) 3. Haemophilia- Haemophilia Foundation Australia https://www.haemophilia.org.au/HFA/media/Documents/Haemophilia/Haemophilia-booklet.pdf (Erişim Tarihi:20.03.2020) 4. Hemophilia Facts and Myths- HemAware https://hemaware.org/mind-body/what-10-myths-and-facts-about-hemophilia (Erişim Tarihi: 08.03.2020) 5. Manco-Johnson M., Abshire TC., et al. Prophylaxis versus Episodic Treatment to Prevent Joint Disease in Boys with Severe Hemophilia. N Engl J Med. 2007. 357(6):535-544. 6. Who is at Risk for Developing an inhibitor?- National Hemophilia Foundation for all bleeding disorders https://www.hemophilia.org/Bleeding-Disorders/Inhibitors-Other-Complications/Inhibitors-for-Consumers/Who-is-at-Risk-for-Developing-an-inhibitor (Erişim Tarihi: 25.03.2020) 7. Hemofili Tanı ve Tedavi Kılavuzu- Türk Hematoloji Derneği http://www.thd.org.tr/thdData/userfiles/file/kilavuz-1.pdf (Erişim Tarihi: 25.03.2020) 8. Hemfikir- Türk Pediatrik Hematoloji Derneği http://www.tphd.org.tr/wp-content/uploads/2017/11/vaka_sonrasi_slaytlar_hemfikir.pdf Erişim Tarihi: 25.03.2020) 9. Remor E. Predictors of treatment difficulties and satisfaction with haemophilia therapy in adult patients. Haemophilia. 2011 Sep;17(5):e901-5. 10. Haemophilia https://pedclerk.uchicago.edu/sites/pedclerk.uchicago.edu/files/uploads/Hemophilia.pdf (Erişim Tarihi:20.08.2019) 11. Lee CA. The best of times, the worst of times: a story of haemophilia. Clin Med. 2009;9(5):453–458. doi: 10.7861/clinmedicine.9-5-453.